Реформа вторички: пациенту все равно придется платить в больнице или нет?

До полноценного запуска медреформы – на вторичном и третичном звеньях – ровно месяц. И, как сообщили в Нацслужбе здоровья, учреждения ко второму этапу реформы готовы почти на 100%. Уже с 1 апреля пациенты смогут получать бесплатно и с новым уровнем качества амбулаторно-поликлиническую, стационарную, экстренную, паллиативную медицинскую помощь и реабилитацию, как это предусматривает Программа медицинских гарантий. Это перечень и объем медуслуг и лекарств, которые гарантируются населению и оплачиваются из государственного бюджета на основе единых национальных тарифов. В идеале – почти за все медицинские услуги пациента должно платить государство. Но, похоже, достичь этого идеала пока сложно – нас, очевидно, ждет довольно долгий период «притирки и подгонки» – новых тарифов и новых правил. Кто будет «гасить» разницу в сумме, которую выплатит государство медучреждению за лечение конкретного пациента, и реальной стоимостью этого лечения? С учетом национального опыта этот вопрос надо отнести к разряду риторических …

И все же фиксируем очевидный позитив: «вечная» проблема «как бы бесплатной» медицины, наконец, сдвинется с мертвой точки после десятилетий бесплодных разговоров. Одно это – хорошо.

Прием у врача бесплатный, как и было. Но теперь государство платит и за обследование

На первый взгляд, кому-то покажется, что существенных положительных изменений после реформы вторички пациенты не почувствуют. Зато появятся неудобства, потому что главным условием того, чтобы пациент получил вторичную или третичную медицинскую помощь бесплатно, будет необходимость получить направление от семейного врача или узкого специалиста. На это неудобство часто жаловались, когда Укринформ проводил собственный небольшой опрос на одной из страниц Facebook, объединяющей врачей и пациентов Киева. Но тут следует понимать: направление «придумано» для того, чтобы пациенты не ставили сами себе диагнозы. А также, чтобы НСЗУ могла отследить и оплатить услуги, оказанные государством пациенту. При этом без направления от семейного врача можно будет попасть к акушеру-гинекологу, психиатру, наркологу, стоматологу, а также – к врачу, у которого пациент находится под контролем.

По направлению врача, а также при самообращении к перечисленным специалистам, пациенты смогут получить бесплатно практически все виды медицинской помощи, кроме той, которая не считается критически важной – массаж, физиотерапия, пластическая хирургия, плановая стоматология (оплачиваться будет только неотложная). То есть по сути, мы и дальше будем обслуживаться у гастроэнтерологов, кардиологов и других врачей бесплатно. Но преимущество в том, что теперь пациент не будет привязан к конкретной больнице по месту жительства. Он сможет выбрать – к какому специалисту в какую больницу ему лучше пойти, и государство именно туда перечислит за него деньги (главное, чтобы учреждение было включено в реформу вторички – вскоре это можно будет проверить на сайте НСЗУ). Это частично решит проблему оплаты услуг врачей из кармана, ведь пациент пойдет на прием или на обследование именно к тому врачу или именно в то учреждение, которому доверяет. Важно, что бесплатная амбулаторная помощь, кроме приема у врача, будет включать лабораторные, функциональные и инструментальные обследования – тот же рентген, УЗИ, анализы и т.д., малые хирургические вмешательства, плановую стоматология детям до 16 лет, неотложную стоматологическую помощь, пребывание в дневном стационаре и медицинскую реабилитацию.

В рамках амбулаторной помощи будут действовать приоритетные услуги – те, которые направлены на лечение состояний и заболеваний, больше всего влияющих на продолжительность и качество жизни людей в Украине. Это в основном дорогостоящие обследования. За предоставление таких услуг НСЗУ будет платить заведениям по повышенному тарифу, будет способствовать модернизации материально-технического оснащения и повышению качества оказания медицинской помощи. Речь идет о ранней диагностике онкологических заболеваний, ведь Украина занимает второе место в Европе по темпам распространения рака. Это гистероскопия (эндоскопическое гинекологическое обследование), эзофагогастродуоденоскопия (исследование состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа), колоноскопия, цистоскопия, бронхоскопия, маммография. Согласно рекомендациям ВОЗ, такие процедуры должны проводиться для тех пациентов, у которых повышенный риск развития новообразований, а это в основном люди от 40 или 50 лет.

Важно: медицинская помощь при неотложных состояниях будет предоставляться всем без исключения пациентам – независимо от наличия декларации. Если пациент не имеет направления и на него не распространяются случаи при самообращении, услуга может предоставляться на платной основе – оплатой в кассе учреждения, что определено Постановлением №1138. Сколько это будет стоить – каждое учреждение будет определять самостоятельно, и подсчет тарифов учреждениями продолжается, объясняют в пресс-службе НСЗУ.

Стационарная помощь для четверти населения обещает стать доступнее

Государство будет оплачивать обслуживание не только у узких специалистов, но и стационарную помощь. Почему это важно? Исследование Индекса здоровье за 2018 год показало, что в случае болезни не посетили врача и/или не были госпитализированы из-за нехватки средств 24% пациентов.

Итак, бесплатной будет:

• хирургическая помощь, предусматривающая проведение хирургических операций взрослым и детям по врачебным специальностям: гинекология, комбустиология (лечение ожогов), нейрохирургия, онкогинекология, онкология, онкоотоларингология, онкохирургия, ортопедия и травматология, отоларингология, офтальмология, проктология, сосудистая хирургия, торакальная хирургия, трансплантология, урология, хирургия сердца и магистральных сосудов, челюстно-лицевая хирургия;
• медицинская помощь пациентам с не хирургическими (соматическими) заболеваниями в стационарных условиях по направлениям: акушерство и гинекология, аллергология, гастроэнтерология, гематология, гинекология, детская дерматовенерология, эндокринология, иммунология, инфекционные болезни, кардиология, наркология, неврология, нефрология, педиатрия, пульмонология, ревматология, терапия, токсикология.

То есть – практически все. Придется ли отдельно докупать медикаменты, как это часто бывает? В НСЗУ объясняют, что в тарифы за медицинские услуги не включена стоимость лекарств и расходных материалов. Но они централизованно обеспечиваются за счет других программ госбюджета. Поэтому в идеале пациенты бесплатно будут получать и медицинскую услугу, и большинство сопутствующих расходных материалов и лекарств. Но опять же если человек пожелает пролечиться в стационаре без направления семейного или лечащего врача или пребывания в неотложном состоянии, то за такую ​​госпитализацию нужно будет заплатить.

Отдельно как приоритетные направления помощи, которые тоже будут оплачиваться государством, выделена помощь женщинам при родах и новорожденным, а также специализированная помощь при остром мозговом инсульте и остром инфаркте миокарда.

В медицинскую помощь при инсульте / инфаркте будет входить:

• диагностика (компьютерная томография, МРТ, ангиография, экстренные лабораторные исследования);
• проведение тромболитической терапии (инсульт) / стентирование (инфаркт)
• круглосуточный мониторинг состояния пациента в реанимации;
• медикаментозное обеспечение;
• реабилитационная помощь в остром периоде.

Также в учреждениях, имеющих соответствующую специализацию, за государственный счет будет проводиться диагностика и химиотерапевтическое и радиологическое лечение онкологических заболеваний, психиатрическая помощь, лечение больных туберкулезом, лечение и сопровождение людей с вирусом иммунодефицита человека. То есть в целом, если реформа заработает в идеале, то стационарная помощь должна стать даже доступнее, поскольку за направление врача на диагностическое обследования, лечение в стационаре или операцию человеку не надо будет платить.

89% заведений готовы заключать контракты с НСЗУ, но не всем довольны

Напомним: чтобы реформа пошла с 1 апреля, медучреждения «вторички» до тех пор обязательно должны автономизироваться – то есть превратиться из бюджетных учреждений в коммунальные некоммерческие предприятия; компьютеризироваться – оборудовать компьютером каждое рабочее место и подразделение; и зарегистрироваться в электронной системе здравоохранения (E-Health), где будет запись на прием в режиме онлайн, будет вестись электронная карточка, будут выдаваться больничные, направления и т.п. Сейчас готовность учреждений по этим (и нескольким другим критериям) составляет, по данным НСЗУ, 89%. Правда остаются регионы, которые все еще заметно отстают. Например, низкий уровень компьютеризации в Луганской (49%), Харьковской (55%) и, как ни странно, Киевской областях (57%).

Пока те больницы, которые выполнили все условия, подают заявки на заключение договоров с Нацслужбой здоровья, а также считают, сколько будут стоить их услуги в случае самостоятельного обращения пациента без направления врача. Это, похоже, самый трудный процесс. Здесь нужно уточнить, что НСЗУ оплатит больницам услуги по собственным тарифам. Например, за лечение инсульта – 19 300 гривень, за лечение инфаркта – около 16 тысяч, за роды – 8100, за гастроскопию – 749, за маммографию – 204 гривни…

Одно из немногих учреждений, которое уже сделало подсчеты тарифов – Черкасский областной онкологический диспансер. Главный врач онкодиспансера Виктор Парамонов говорит, что предоставили расчеты стоимости более 300 медицинских услуг, и они сейчас на утверждении у местных властей – облгосадминистрации и даже антимонопольного комитета. Подсчетом тарифов учреждение занималось около года.

“Каждый тариф – это 1-2 страницы расчетов, там все – от оплаты труда до коммунальных услуг, расходов хозяйственных и клинических, амортизации оборудования и т.д. Проблема в том, что у нас нет специалистов, которые когда-либо занимались подсчетам тарифов медицинских услуг. У нас это делали экономисты в команде с врачами. Причем далеко не все готовы за это браться, поэтому мы искали креативную молодежь. Университетам пора задуматься о подготовке отдельных специальностей – медицинских экономистов и медицинских юристов, потому что таких специалистов нет в Украине”, – говорит Виктор Парамонов и добавляет, что медучреждения должны обеспечивать поток пациентов, поэтому больницы не заинтересованы выставлять фантастические цены.

Как рассказал Укринформу директор департамента здравоохранения Киевской облгосадминистрации Максим Ионов, ни одна больница в области механизм расчета тарифов еще не предоставила.

“Вчера мы встречались с частью главных врачей, которые сформулировали ряд вопросов, связанных с тарифами. Например, включать ли в тариф все без исключения составляющие процесса оказания медицинских услуг и каким он будет после этого? Ведь в цену медуслуги больница может начислить все ее составляющие – заработную плату, коммунальные услуги, стоимость расходных материалов, медикаментов, оборудования, логистику даже… И в результате может получиться довольно большая сумма, которую местная власть может не утвердить. С одной стороны это хорошо, поскольку будет контроль за тем, чтобы больницы не завышали тарифы. Но может возникнуть и другая ситуация – когда каждому заведению позволят установить реальные тарифы. Ведь НСЗУ оплачивает услуги больниц по собственным тарифам, которые порой ниже реальной стоимости услуги. Например, по расчету НСЗУ тариф на роды оплачивается в размере 8100 гривень, но по факту эта сумма может достигать и 30 тысяч”, – говорит Максим Ионов. И добавляет, что непонятно, где тогда заведениям добрать остальные 22 тысячи, если определено, что роды будут бесплатными.

В НСЗУ объясняют, что в такой тариф заложили среднюю стоимость родов. Если роды проходят без осложнений (а это большинство случаев), то тогда это обходится дешевле – около 4 тысяч гривень. В сложных случаях, когда приходится делать кесарево сечение (25%) или роды проходят с осложнениями, их стоимость будет выше – до 15 тысяч гривен, а то и больше. Но усредненный тариф в 8 тысяч гривень должен покрыть эти расходы.

Правда, по словам Назария Гички, директора 3-го роддома, финансирование в размере 8 тысяч гривень за роды хоть и достаточно для того, чтобы покрыть нынешнюю себестоимость, а вот на повышение зарплат, как предусматривает реформа, его, скорее всего, не хватит.

Так что, пациенту все равно придется платить?

Собственно, сейчас во врачебной среде активно обсуждается то, что тарифы, по которым НСЗУ оплачивает учреждениям стоимость лечения, слишком низкие. Это означает одно: в наших условиях, можно предсказать, что пациенту так или иначе все равно придется доплачивать за услуги или лекарства – официально по сооплате или неофициально из собственного кармана. По информации УНН, этот вопрос, например, ставился на встрече руководителей Черкасской области с врачами 26 февраля. “По словам врачей, установленные тарифы, которые Национальная служба здоровья Украины будет платить за лечение больных, занижены на 40-60%. Этого не хватит ни на качественное лечение, ни на обеспечение жизнедеятельности медицинских учреждений”, – сообщает со ссылкой на пресс-службу Черкасской ОГА. Поэтому депутаты областного совета будут готовить “обращение к Кабмину об отмене государственного регулирования цен на медицинские услуги, предоставляемые по договорам, заключенным с НСЗУ, и введении свободных цен”.

По очень низких тарифов, которые установила заведениям НСЗУ, в врачебной среде, в качестве примера, упоминается стоимость лечения сложных случаев инфаркта и инсульта, и это будет стоить значительно больше 16-19 тысяч гривен. Например, если пациент с инфарктом требует стентирование или пациент с инсультом требует тромболизиса. В НСЗУ объясняют, что для расчета оплаты тромболизиса при инсульте применялся такой же принцип усредненного тарифа, как и для сложных случаев родов. То есть лечение ишемического инсульта с помощью тромболизиса хоть и стоит дороже, но случается нечасто и усредненный тариф покроет эти затраты. А по тарифу на стентирование при инфаркта, то закупка стентов происходит по отдельной государственной программой, поэтому их стоимость в тариф не закладывали.

Отдельное заявление сделали и в Ассоциации частных медицинских учреждений Украины, где понимают, что государство не может установить более высокие тарифы на услуги, чтобы охватить все население, поэтому предлагают ввести механизм доплаты: “Основным ограничением тарифов мы считаем не их экономическое обоснование, а отсутствие механизма доплаты, когда пациент может свободно выбрать медицинское учреждение, а стоимость медицинской услуги частично оплачивается за счет тарифа НСЗУ, а частично – за счет дополнительных источников. Это, как считают в Ассоциации, может быть медицинское страхование (обязательное и добровольное); собственные средства пациента; благотворительные и иные взносы; другие пути доплаты, не запрещенные законодательством Украины”.

Это все пока остается на уровне заявлений и предложений. А в Законе о государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения сказано, что “государство гарантирует полную оплату согласно тарифу за счет средств Государственного бюджета Украины предоставления гражданам необходимых им медицинских услуг и лекарственных средств, предусмотренных программой медицинских гарантий”. Поэтому для ввода сооплаты следует вносить изменения в законодательство. И поэтому вполне возможно, что учреждения будут обращаться к пациентам с предложением покрыть часть расходов из собственного кармана. То есть, будет примерно так, как было? Что ж, как все будет работать в реальности – покажет время…

В чем главная цель реформы для пациента?

Основная задача медреформы в Украине – улучшить качество медицинских услуг для пациентов и обеспечить достойные условия оплаты труда медикам. Мы все поддерживаем это обеими руками! Чтобы реализовать эти цели в условиях ограниченного финансирования, порой, приходится идти на непопулярные, на первый взгляд, шаги. Основной – отказ от советской модели, при которой, по сути, финансировалась способность медицинского учреждения обслуживать положенное количество пациентов (койкомест), независимо от того, сколько оно в реальности принимает пациентов и предоставляет услуг и какого качества эти услуги.

Теперь же больницы, по сути, станут предприятиями, которые будут финансироваться за конкретные услуги, а поскольку пациенты сами могут выбирать, куда обращаться, то должен включиться рынок и борьба за пациента – а с ним и качественное обслуживание. Более того – контрактируя больницы, НСЗУ будет контролировать наличие у них необходимого оборудования для предоставления услуг – для эндоскопии, лечения инсульта, инфаркта и т.п., а также и специалистов (например, при подготовке к медреформе оказалось, что в хирургическом отделении одной из больниц не было… анестезиолога). И что важно – станут известны реальные данные об объеме предоставленных больницами услуг. “В системе электронного здоровья мы увидим, какой на самом деле объем услуг оказывают больницы, и рассчитываем, что отследим большую сумму денег, которые раньше использовались нерационально и неэффективно”, – говорит вр.и.о. председателя НСЗУ Оксана Мовчан.